Т.в.о. начальника Управління патрульної поліції в містах Сєвєродонецьку, Лисичанську та Рубіжному Департаменту
	патрульної поліції
	Гостіщеву О.Є.
___________________________________
Назва підприємства (П.І.Б. фізичної особи), юридична адреса (місце проживання фізичної особи), телефон, код ЄДРОУ_________________________________________	

Прошу узгодити маршрут дорожнього перевезення небезпечного вантажу 																										 (назва вантажу, клас (підклас), ідентифікаційний номер небезпеки, номер ООН, маса небезпечного вантажу, термін перевезення) 
автомобілями: 	
													
(марка, модель, державний номер) 
																																																				
водій (ї): 1.																																																			

по маршруту (ам) руху (коротко): 
																																																				
Відправник:											
(назва,  адреса, телефон, код ЄДРПОУ) 
Перевізник:											
(назва, адреса, телефон, код ЄДРПОУ) 
Одержувач:											
(назва, адреса, телефон, код ЄДРПОУ) 
	Відповідальна за перевезення небезпечних вантажів на автомобільному транспорті особа (уповноважений): 																																		
(посада, прізвище ім’я по батькові)

													
(посада керівника підприємства, установи,  підпис, П.І.Б.)

“      ”              		201_ року
Заповнюється  адміністратором:
«___» ______________________ 20__ р.
    (дата надходження заяви) 
____________________
                   (підпис) 	Реєстраційний номер _____________________
_________________________________________
           (ініціали та прізвище адміністратора)